Каким бывает ДЦП, согласно GMFCS? Для того, чтобы описать состояние ребенка при детском церебральном параличе и оценить степень развития или поражения функций, используют различные классификации и шкалы. В России повсеместно используется классификация ДЦП по Семеновой и Бадаляну – советским врачам, которые вывели исчерпывающие на тот момент формы заболевания. Однако сейчас все чаще в российских медицинских документах для получения инвалидности и иных льгот используется степень тяжести ДЦП, которая является мировым общепринятым стандартом. Степень обозначается римскими цифрами от 1 до 5 в зависимости от тяжести поражения моторной функции. Шкала GMFCS называется так по первым английским буквам названия классификации - Gross Motor Function Classification System (Expanded and Revised – расширенная и пересмотренная, от 2007 года). Она отражает степени владения моторной функцией, или попросту, возможность или невозможность самостоятельно передвигаться. Классификация ДЦП по GMFCS выглядит следующим образом: I — ходьба без ограничений и помощи (вспомогательных средств); II — ходьба с ограничениями, например, затруднена по лестнице или неровной местности; III — ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения: роллеров, тростей, ходунков; IV — самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения; V — полная зависимость ребенка от окружающих (перевозка в коляске или инвалидном кресле). Эти нарушения принято выделять примерно к 6-летнему возрасту ребенка. Зачем знать, какой у ребенка уровень ДЦП по GMFCS? Прежде всего – для того, чтобы делать реалистичные прогнозы относительно возможностей ребенка и предела развития моторных функций. Международная классификация фигурирует во многих российских медицинских документах и представляет собой удобную унифицированную оценку двигательной функции ребенка. Шкала GMFCS для детей при ДЦП:
четко описывает то, что может или не может пациент относительно способности ходить;
отталкиваясь от нее, можно прогнозировать и описать развитие двигательной функции конкретного ребенка в определенном возрасте;
позволяет обоснованно ставить задачи на реабилитацию, не тянуться к недостижимому и не преуменьшать возможности маленького пациента.
Может ли уровень по GMFCS меняться по мере развития и реабилитации ребенка? Как правило, такого не случается, если оценка была произведена правильно. В редких случаях дети «перепрыгивают» на уровень выше – это случается при раннем начале реабилитации в возрасте 2-3 года. Связано такое явление с высокой нейропластичностью мозга маленького ребенка и активным ростом, конечно, при условии активных реабилитационных мероприятий и занятий с ним. Какие есть ограничения у шкалы GMFCS? У шкалы есть и ограничения:
она никак не отражает прогресс ребенка в ходе реабилитации;
не отражает начальный уровень и развитие его психических функций, интеллекта;
не имеет отношения к степени сохранности моторной функции рук;
не показывает работу других специфических функций: речи, сенсорных анализаторов (слуха, зрения);
не отражает степень владения ребенком координацией движений и постуральным контролем.
Для всех этих функций существуют отдельные шкалы и классификации. С какого возраста целесообразно определять уровень по GMFCS? В РФ до двухлетнего возраста шкала не используется. Связано это с трудностью оценки еще не прошедших полный цикл развития моторных и психических функций, особенно в случае с недоношенными детьми. Сам диагноз ДЦП в этом возрасте также не всегда получается точно дифференцировать. Поэтому, если у ребенка все же выявлен детский церебральный паралич, целесообразно оценивать развитие моторной функции у ребенка после 2-х лет. Что должен уметь ребенок того или иного уровня GMFCS? Но как можно сравнивать разные степени развития навыков, если они зависят от возраста? Для этого внутри каждой степени различают еще и возрастную градацию. Ниже представляем, что должен уметь ребенок в каждом возрасте в зависимости от уровня GMFCS.
Возраст до 2-х лет
Степень I: ребенок самостоятельно садится, встает из положения сидя, может подтянуться, ползает и совершает несколько шагов, держась за предмет. В возрасте от 18 до 24 месяцев от рождения могут ходить самостоятельно без поддержки взрослых и не держась за другие предметы. Степень II: ребенок может удерживать позу, сидя на полу, но нередко нуждается в опоре на ручки. Способны подтянуться, чтобы встать и ходить, держась за предметы (например, мебель). Степень III: сидят самостоятельно, однако требуется поддержка нижней части спины. Ползают на животе. Переворачиваются самостоятельно. Степень IV: удерживают голову и переворачиваются со спины на живот самостоятельно, сидят только с поддержкой. Степень V: при этой степени ребенок не может перевернуться самостоятельно, не удерживает голову и тело.
Возраст от 2-х до 4-х лет
Степень I: ребенок сидит на полу, руки свободны для манипуляций. Встает с пола и ходит без ограничений и помощи взрослых. Преимущественный способ передвижения – ходьба. Степень II: садится и встает без помощи взрослого, но могут возникать проблемы с балансировкой и координацией – тогда для этого применяет руки. Встает с твердой поверхности самостоятельно, ходит, держась за мебель. Ходьба и ползание – преимущественный способ передвижения. Степень III: может сидеть на полу, но часто с поддержкой или помощью взрослого. Ползает на животе или четвереньках, часто возвратно-поступательно. Характерная поза при сидении – корпус между согнутыми и повернутыми внутрь бедрами и коленями. Передвигается на короткие дистанции, опираясь на ходунки или мебель. Степень IV: ребенок может сидеть, но ему необходима поддержка. Передвигаются в пределах комнаты, ползая на четвереньках или животе, так как вертикальная поза неустойчива, малышу трудно ее поддержать. Степень V: при этой степени ДЦП все моторные функции ограничены. Сложности с поддержанием головы и спины. Передвижение только с помощью взрослых в специальных устройствах. Некоторые дети могут пользоваться моторизированной высокотехничной коляской самостоятельно.
Возраст от 4-х до 6-ти лет
Степень I: самостоятельно садится и встает с пола или стула/кресла без помощи рук или взрослого. Может ходить, прыгать, бегать. Степень II: эта степень тяжести предполагает минимальную опору руками или помощь при отталкивании от поверхностей при изменении позы из сидячей в вертикальную. По ровной горизонтальной поверхности такой ребенок способен передвигаться самостоятельно без помощи взрослого или приспособлений для ходьбы (тростей, роллеров). По лестнице передвигается, держась за поручни или перила. Бегать и прыгать такой ребенок не может. Степень III: чтобы высвободить руки для манипуляций, такому ребенку может понадобиться поддержка со стороны спины. Ребенок ходит по ровной горизонтальной поверхности с помощью ручных приспособлений, по лестнице поднимается только с поддержкой взрослого. Для передвижения на большие расстояния или по неровной местности рекомендуется использовать специальные средства передвижения. Степень IV: сидит на стуле, но ему необходимы специальные средства для поддержания позы и высвобождения рук. Садится и встает с помощью взрослого или подтягиваясь руками. Может ходить на короткие расстояния по ровной горизонтальной поверхности с помощью ходунков под присмотром взрослого. Детей с такой степенью тяжести ДЦП перевозят в специальном кресле, либо они передвигаются в моторизированном кресле. Степень V: все моторные функции ограничены. Ребенок не может удерживать голову и тело. Использование специальных адаптивных устройств также не может полностью компенсировать дефицит двигательной функции. Необходима постоянная помощь взрослых. Таких детей перевозят в инвалидном кресле. Некоторые дети способны достичь некоторой самостоятельности, используя электрическое инвалидное кресло.
Возраст от 6-ти до 12 -ти лет
Степень I: ребенок свободно ходит в помещении и на улице. Доступна ходьба по лестнице без помощи взрослых, без использования перил. Доступны бег и прыжки, но в скорости они ограничены. Координация движений также может быть ограничена. Могут участвовать в спортивных играх на свой выбор. Степень II: в обычной обстановке ходьба без ограничений. Сложности могут возникнуть при координации движений, на неровной местности, в людных местах. Такой ребенок поднимается и спускается по лестнице при помощи взрослых либо держась за поручни. На большие дистанции и на открытой или неровной местности рекомендуется использование вспомогательных ручных средств или средств передвижения: колясок, специальных велосипедов. Степень III: в позе сидя такой ребенок может нуждаться в ремне для удержании позы. При ходьбе по помещению использует ручные вспомогательные приспособления. Передвижение по лестницам с помощью взрослого. Вне помещения рекомендуются адаптивные средства передвижения, в том числе, моторизированные. Степень IV: при большинстве перемещений такой ребенок нуждается в помощи взрослого или использовании специальных средств передвижения (в частности, ходунков), а также фиксации тела при сидении. Дома он способен ходить на короткие дистанции, ползать, перекатываться. В общественных местах рекомендована перевозка в коляске или моторизированной коляске. С использованием последней ребенок может передвигаться самостоятельно под присмотром взрослого. Степень V: ребенок не может удерживать голову и тело, использование специальных адаптивных средств не компенсирует поражение двигательной функции полностью. Дома такой ребенок способен перемещаться на короткое расстояние самостоятельно, во всех остальных случаях – с использованием коляски или переноситься взрослым. Такие дети могут достигать мобильности, используя высокотехнологичные электрические инвалидные кресла с контролем посадки.
Возраст от 12-ти до 18-ти лет
Степень I: подросток свободно ходит в помещении, в школе и на улице. Доступна ходьба по лестнице без помощи взрослых, без использования перил. Доступны бег и прыжки, но на скорости они ограничены. Координация движений также может быть ограничена. Могут участвовать в спортивных играх на свой выбор. Степень II: свободно ходит в большинстве случаев, ограничения могут возникнуть при ходьбе по лестнице (опирается на перила или руку другого человека), ходьбе по неровной местности. Рекомендуется использовать трости/роллеры из соображений безопасности. При путешествии на большие расстояния такие подростки используют колесные средства передвижения. Степень III: передвижение по дому с использованием ручных приспособлений для ходьбы. Передвижение в школе и общественных местах – с использованием инвалидного кресла или моторизированной коляски. Подросток может нуждаться в ремне для удержания положения тела сидя и помощи взрослого при вставании. Подъем и спуск по лестнице, держась за перила под наблюдением и с физической помощью взрослого. Степень IV: такой подросток нуждается в специализированных средства для контроля позы при сидении и фиксации туловища. Передвижение с помощью взрослых в инвалидной коляске или моторизированном кресле. В помещении возможно передвижение на короткие расстояния при помощи ходунков и физического участия взрослого. Степень V: молодой человек не может удерживать голову и тело. Показано использование специальных адаптивных средств, но они не компенсирует поражение двигательной функции полностью. Передвижение только с использованием коляски или переноситься взрослым. Такие дети могут достигать мобильности, используя высокотехнологичные электрические инвалидные кресла с контролем посадки. Физическая помощь одного или двух человек или механический подъемник необходимы для транспортировки.