Общие сведения о ДЦП

Детский церебральный паралич, ДЦП – группа стабильных неврологических синдромов, которые проявляются в нарушениях двигательной функции (проблемы с ходьбой и произвольными движениями); больным иногда сложно или невозможно поддерживать позы (держать голову, сидеть, стоять). Патологии, более, чем в половине случаев, сопровождаются расстройствами речи, нарушением психических функций (интеллекта, эмоциональной сферы), зрения, слуха, ортопедическими и терапевтическими осложнениями. Заболевание обусловлено непрогрессирующим повреждением или аномалией развития головного (реже спинного) мозга у плода во внутриутробном периоде (до 80% всех случаев) или во время родов. Однако ДЦП может возникнуть и после рождения вследствие родовых травм, инфекций, тяжелой желтухи новорожденных (более редкие случаи). Из этого материала вы узнаете о причина возникновения ДЦП и его формах, как происходит дифференциальная диагностика и лечение ДЦП у детей, лечится ли вообще детский церебральный паралич и что включает в себя лечение ДЦП.

Причины возникновения ДЦП

Церебральный паралич - полиэтиологическое заболевание. Это значит, что он имеет не одну, а комплекс предпосылок и факторов возникновения, которые вызывают повреждение мозга. Медицинское сообщество сходится в том, что до 80% причин возникновения ДЦП лежит в патологиях внутриутробного периода. Рассмотрим основной комплекс возможных факторов риска возникновения ДЦП у малыша. Пренатальные, или внутриутробные причины возникновения ДЦП:

• Глубокая недоношенность, роды на акушерском сроке до 28 недель.
• Низкий вес новорожденного – менее 1,5 кг.
• Патологии плаценты: отслойка, фетоплацентарная недостаточность, нарушения плацентарного кровотока.
• Маточные кровотечения во время беременности.
• Перенесенные беременной женщиной инфекции: особенно TORCH-инфекции (краснуха, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз – его переносчиками являются домашние кошки), корь, тяжелый грипп, гонорея, сифилис, гепатит.
• Нефропатия и тяжелая преэклампсия беременных.
• Серьезные интоксикации матери, применение тератогенных препаратов: некоторых антибиотиков, противоопухолевых и других.
• Многоплодная беременность.
• Алкоголизм, наркомания родителей (особенно матери).
• Гипоксия плода, как фактор риска ее возникновения – курение матери.
• Хронические заболевания матери (сахарный диабет, гипертония, гипотиреоз, некоторые виды порока сердца и другие) повышают риск возникновения ДЦП у ребенка.

Интранатальные причины – возникают во время родов:

• Стремительные или затяжные роды.
• Разрешение многоплодной беременности, которое может спровоцировать патологии течения родов.
• Длительный безводный период перед родами.
• Наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, кесарево сечение (только в комплексе причин).
• Неправильное (тазовое или ягодичное) предлежание плода.
• Обвитие пуповиной, асфиксия, гипоксия в результате.
• Дискоординированная родовая деятельность, когда активность матки не согласована.

Интранатальные причины чаще всего уже имеют своей первопричиной внутриутробные патологии плода. То есть, патологии течения родов часто возникают из-за уже имеющихся патологий плода, заболеваний мамы, ее особенностей (например, у женщины узкий таз). Постнатальные причины (время после родов и младенческий период):

• подключение новорожденного к ИВЛ.
• Конфликт крови матери и ребенка, который привел к желтухе и гемолитической болезни (только в комплексе, например, с ишемическо-гипоксическими нарушениями и т.д.).
• Родовая травма, возможная халатность медперсонала.
• Инфекции, перенесенные в раннем младенческом возрасте, которые вызывали менингит, энцефалит, арахноидит или другое воспалительное заболевание мозга или его частей.
• Черепно-мозговая травма новорожденного или травма в раннем детском возрасте.

Классификация ДЦП

За основу классификации форм ДЦП у детей в России приняты системы, созданные советскими врачами К. А. Семеновой и Л.О. Бадаляном с соавторами. Рассмотрим их в этой статье. Международная классификация ДЦП имеет название GMFCS (Gross Motor Function Classification System – система классификации больших моторных функций) и градируется в зависимости от степени нарушения больших моторных функций. Степени ДЦП по GMFCS:

• Степень I – ходьба без ограничений.
• Степень II – ходьба с ограничениями, пациент может испытывать сложности, например, на неровной местности.
• Степень III – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения.
• Степень IV – самостоятельное передвижение ограничено вследствие ограниченных возможностей движения рук. В таком случае могут быть применены моторизированные средства передвижения: кресло, специальный велосипед.
• Степень V – полная зависимость ребёнка от окружающих – пациент находится в коляске или инвалидном кресле.

Формы ДЦП различаются по отклонениям мышечного тонуса. Бывают спастические формы – при них мышечный тонус повышен (гипертонус) и миоитонические формы (гипотонус или пониженный тонус).

• Спастическая диплегия или болезнь Литтла. Самая часто встречающаяся форма ДЦП из всех спастических форм. Движения пациента скованные, судорожные, мышцы обычно слабо развитые и жесткие на ощупь. Форма часто сопровождается задержкой психического и речевого развития, ранним формированием контрактур и деформаций, нарушениями зрения и слуха.
• Дистонический церебральный паралич. Общий тонус мышц снижен, но часто происходят спазмы – так называемые дистонические атаки. Характерны спастические гримасы, расстройство произвольного контроля мышц тела, трудности с поддержанием поз. Примерно в половине случаев сохранен интеллект.
• Дискинетический или гиперкинетический церебральный паралич (гиперкинез). Для него характерны неконтролируемые однотипные движения пациента - гиперкинезы. Спазм мышц чередуется с понижением тонуса. Сопровождаются гримасами, эмоциональной лабильностью, логопедическими проблемами. Интеллект чаще всего сохранен.
• Атаксический церебральный паралич. При этой форме болезни есть проблемы с контролем движений, удержанием равновесия и координацией, слабостью мышц. Часто сопровождается нарушениями интеллекта и речи.
• Атонически-астатический церебральный паралич – тонус мышц понижен, движения сохранены, но координация и вертикализация тела нарушена. Такие дети очень поздно начинают стоять и ходить по сравнению со сверстниками. Преобладают нарушения психоэмоциональной сферы (в частности, присутствует агрессивность), примерно в 50% случаев – есть нарушения интеллекта.
• Смешанные формы и неуточненные, когда сочетается 2 и более типов нарушений.

Симптомы ДЦП

Каковы первые симптомы ДЦП у ребенка? Родителей малыша должны насторожить:

• Судороги, тремор или дрожание конечностей у ребенка.
• Трудности с глотанием, частое поперхивание, плохой аппетит у малыша; он быстро устает при сосании.
• Повышенная нервозность, плаксивость, необоснованная возбудимость.
• Тихий, вялый ребенок, который редко кричит – также повод насторожиться.
• Ребенок не стремится поддержать эмоциональный контакт, не улыбается знакомым людям (особенно маме) после 1 месяца жизни.
• Ребенок не ищет глазами источник звука, не следит за движением предмета, не концентрируется на нем.
• В возрасте около 1 года не может держать в ручке легкий предмет типа игрушки или ложки, не может донести ложку до рта и т.п.
• У малыша странная поза: полностью выпрямлены ножки, а ручки сильно прижаты к туловищу; или все конечности сильно согнуты в суставах и плотно прижаты к туловищу.
• Отставание по двигательным, речевым и психическим нормам развития: поддержание головки, переворачивание, сидение, вставание на ножки, гуление, лепет и т.д. Ребенку сложно поддерживать вертикальную позу, сидеть, ходить.
• У ребенка врожденный гипертонус или врачи после родов предупреждали о риске развития ДЦП (ребенок родился до 28 акушерских недель включительно, с экстремально низким, менее 1,5 кг, весом; была родовая травма, инфекция, тяжелая желтуха, гипоксия, ребенка подключали к аппарату ИВЛ и т.д.).
• Ребенок в возрасте до 1 года тяжело переболел инфекционным заболеванием, которое дало осложнение на мозг, был поставлен диагноз гидроцефалия/энцефалопатия/менингит/энцефалит или другие.

Если вы заметили странные, тревожащие вас симптомы, необходимо показать ребенка врачу педиатру.

Диагностика ДЦП

Педиатр направляет родителей и малыша к неврологу, который занимается диагностикой ДЦП и других патологий, схожих с этим нарушением. Что происходит на приеме? Детский невролог собирает и изучает анамнез, осматривает ребенка, оценивает мышечный тонус и состояние рефлексов, соответствие возрастному развитию. Опрашивает маму на предмет течения родов, оценки по Апгар, послеродового периода и его осложнений. Для постановки дифференциального диагноза ДЦП назначают:

• Биохимический анализ крови – для оценки работы жизненно важных органов ребенка.
• Генетический скрининг на наследственные болезни, симптоматика которых схожа с ДЦП (фенилкетонурия, муковисцидоз, атаксии, миопатии, миодистрофии, синдром Кабуки, Луи-Бар и другие).
• МРТ или КТ головного мозга – самые информативные способы изучить особенности головного мозга, наличие поврежденных областей, степень патологий и другие особенности.
• Нейросонография – УЗИ головного мозга, делается детям первых месяцев жизни. Позволяет визуализировать мозг, его отделы, извилины, бороздки, возможные аномалии строения и патологии, мозговую жидкость;
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) – оценивает электрическую активность мозга.
• Транскраниальная магнитная стимуляция – еще один метод, который позволяет оценить возбудимость коры головного мозга и помочь в диагностике ДЦП.
• Электронейромиография (ЭНМГ) – позволяет оценить состояние нервно-мышечной системы и ее особенностей.

В постановке дифференциального диагноза чаще всего принимают участие другие узкопрофильные специалисты: ортопед, хирург, психиатр, офтальмолог, ЛОР, логопед. Невролог направляет на нужные консультации. Когда результаты исследований и заключения осмотров других специалистов готовы, невролог оценивает ситуацию и может поставить диагноз. ДЦП схож в своих проявлениях с другими состояниями и патологиями, поэтому очень важно дифференцировать их на стадии диагностики. От правильного диагноза во многом зависит успех лечения.

Медикаментозное и хирургическое лечение ДЦП

Для улучшения состояния больного, снятия спастичности (или нормализации тонуса при гипертонусе), коррекции осложнений используется медикаментозное консервативное лечение. Оно предполагает использование:

• спазмолитиков и миорелаксантов;
• других медикаментов для устранения осложнений их профилактики.

Консервативное ортопедическое лечение и профилактика – обязательное направление, так как вторичные ортопедические осложнения сопровождают детей с ДЦП из-за особенностей этой болезни. Раннее формирование контрактур, риск вывихов, неправильные позы – такие состояния возможны при ДЦП. Для их коррекции и профилактики используются методики этапного гипсования и ортезирования. Нейрохирургическое и классическое хирургическое лечение – более радикальные способы лечения ДЦП, они используется, когда другие альтернативы неэффективны или есть показания к операции. Примерами нейрохирургических вмешательств при ДЦП являются селективная дорсальная ризотомия, заднейшейая ризотомия, операции на головном мозге. Классические хирургические операции применяются для устранения контрактур, вывихов, деформаций. После выполнения любой хирургической операции обязательной является длительная реабилитация ребенка.

Реабилитационное лечение ДЦП

Реабилитация детей с ДЦП – это комплекс мероприятий, направленный на всестороннее улучшение состояния ребенка. В это понятие входит стимуляция и коррекция физических и психических функций, развивающие и обучающие занятия, работа психолога. Обойтись без постоянной реабилитации ребенка, больного церебральным параличом, нельзя. Реабилитация ребенка с ДЦП, независимо от его формы, – абсолютно необходимая, кропотливая и непрерывная работа. И только благодаря такой реабилитации возможно улучшение его состояния и качества жизни. Реабилитация должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Программа реабилитации составляется индивидуально. Междисциплинарная команда специалистов помогает ребенку с ДЦП:

• управлять своим телом и координировать движения;
• освоить и закрепить правильные паттерны движений и устранить неправильные;
• развить выносливость, укрепить мышечный корсет;
• снять спазмы и боль;
• освоить навыки самообслуживания и коммуникации;
• скорректировать речь и психоэмоциональное развитие;
• полюбить труд, игру и творчество;
• интегрироваться в социум.

Самыми часто применяемыми методиками реабилитации ребенка с ДЦП являются: лечебная физическая культура ЛФК, лечебный массаж, кинезотерапия, Бобат- и Войта-терапия (названы по фамилиям основателей), физиотерапия. В современной практике также широко используется анималотерапия – терапия с помощью животных. Физиотерапевтическое лечение, ЛФК и анималотерапия ДЦП Физиотерапия для детей с ДЦП включает в себя довольно много направлений:

• теплотерапия – озокерито-парафинотерапия;
• бальнеология;
• электролечение: электросон, электромиостимуляция;
• гальванотерапия и другие.

ЛФК – целая группа специальных гимнастических упражнений «под конкретные задачи». Целями ЛФК при ДЦП являются:

• развитие выносливости – детки с ДЦП не обладают большой выносливостью из-за нарушенного тонуса мышц и ограниченной подвижности;
• целенаправленное управление движениями и координацией;
• нормализация мышечного тонуса пациента;
• восстановление утраченных движений в суставах, профилактика контрактур;
• освоение навыков самообслуживания и игры.

В ЛФК входят: пальчиковая гимнастика, гимнастика на тренажерах и другие виды специализированных упражнений. Анималотерапия – терапия через контакт с животными. В анималотерапии наибольшие результаты показывает использование дельфинов и лошадей. Общение с животными развивает координацию, моторные навыки, дает возможность получать большие объемы сенсорной информации, что не только развивает мозг, но и гармонизирует психологическое состояние ребенка. Терапия происходит вместе со специально обученным инструктором.

Прогноз и профилактика ДЦП

Прогноз будет отличаться в зависимости от формы ДЦП, возраста начала реабилитации, наличия осложнений и сопутствующих состояний. Условно, самая легкая форма ДЦП – дискинетическая. Самая тяжелая – спастический тетрапарез (квадриплегия). Прогнозы по каждому случаю дает лечащий врач или команда специалистов. Основная профилактика ДЦП – это предотвращение недоношенности и патологий беременности, как основного фактора риска. В том числе, это вакцинация будущей матери от опасных инфекционных болезней, здоровый образ жизни ее и отца ребенка, подготовка к беременности, регулярное посещение ведущего беременность акушера-гинеколога и внимательное отношение к себе.

• После родов профилактикой ДЦП у ребенка служит аккуратное обращение с новорожденным, регулярный осмотр у педиатра, внимательное отношение к тревожным симптомам, профилактика ОРВИ и инфекций, передающихся воздушно-капельным путем. Соблюдение всех рекомендаций врачей, в частности, после выписки из роддома.