Факторы риска детского церебрального паралича

Детский церебральный паралич – группа неврологических синдромов, вызванных поражениями головного (или спинного, что реже встречается) мозга. Синдромы объединяет ряд проявлений: задержка моторной и речевой функции, психофизического развития, в некоторых случаях – умственная отсталость и эпилепсия или эпилептический синдром. В более чем половине случаев ДЦП у ребенка имеет врожденный характер – причины возникновения поражения мозга лежат в пренатальном периоде. В оставшихся случаях имеют место интранатальные факторы возникновения ДЦП (факторы риска, возникающие в родах) и постнатальные – возникшие в раннем детском возрасте. К пренатальным причинам возникновения ДЦП у малыша относят:

• гипоксия плода – недостаток кислорода;
• маточные кровотечения, нарушения маточно-плацентарного кровотока и кровотока плода, патологии плаценты (фетаплацентарная недостаточность и т.д.);
• токсическое отравление матери во время беременности (в том числе алкоголем и наркотиками), прием некоторых гормональных препаратов, антибиотиков;
• хронические заболевания матери: гипотиреоз, сахарный диабет, пороки сердца;
• острые инфекционные заболевания во время беременности: TORCH-инфекции (краснуха, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз), корь, сифилис, туберкулез;
• многоплодная беременность.

К интранатальным факторам относят:

• преждевременные роды до 28 акушерских недель и экстремально малый вес плода при рождении (1,5 кг и менее);
• разрешение многоплодной беременности, неправильное предлежание плода, узкий таз и крупный плод;
• длительный безводный период во время родов;
• дискоординированная родовая деятельность (неравномерные сокращения матки, например, из-за большой миомы);
• стремительные или затяжные роды;
• родовая травма, вызванная халатностью медперсонала;
• неверно выбранная тактика родоразрешения;
• гипоксическо-ишемические нарушения;
• использование акушерских щипцов, вакуум-экстракции, иногда – кесарево сечение.

Нередко интранатальные проблемы являются следствием уже имеющихся внутриутробных патологий. Постнатальные факторы риска:

• выраженная желтуха новорожденных в связи с несовместимостью крови матери и ребенка (только в комплексе причин),
• подключение ребенка к ИВЛ;
• черепно-мозговые травмы;
• инфекции, перенесенные в раннем младенчестве, которые дали осложнение на головной мозг (гидроцефалия/энцефалит/менингит/арахноидит).

Ранние признаки ДЦП

Информированность родителей о признаках нарушения работы ЦНС дает шанс ранней оценке нарушений функции мозга, а значит, началу раннего лечения. От этого напрямую зависит здоровье ребенка и дальнейшее качество его жизни. Раннее младенчество – этап, на котором развитие мозга и организма в целом идет буквально семимильными шагами. Каждый новый месяц жизни после рождения малыш осваивает целый комплекс новых навыков: от сосания до улыбки, новые движения, первые звуки кроме крика. Также у него начинают пропадать врожденные рефлексы (кроме сосательного). Нарушения этих стадий или их задержка свидетельствует о поражении головного или спинного мозга и требует тщательного обследования. И здесь крайне важно не упустить время. Перечислим основные признаки и симптомы ДЦП у новорожденных:

• сосет грудь или бутылочку слабо или мало, быстро устает, с трудом глотает, часто давится;
• судороги мышц, дрожание;
• дискоординированные движения глаз;
• жесткость или дрожание рук или ног;
• тревожный, возбужденный без причины ребенок, проблемы со сном; или, наоборот, очень вялый;
• громкий или монотонный крик;
• в возрасте месяца и старше не реагирует на громкие звуки;
• резкие, повторяющиеся движения;
• замирания в одной позе, неестественные позы;
• если взять малыша за животик, он резко подожмет или выпрямит ножки;
• ощущается повышенный или пониженный тонус мышц при отведении конечностей или головки;
• ребенок двигает одной ручкой, другая согнута и плотно прижата к туловищу;
• асимметрия тела: в размере конечностей или тонусе мышц справа и слева;
• не выражен поясничный изгиб позвоночника.

Более поздние признаки ДЦП, после 3-4х месяцев:

• задержка развития моторной функции: не фиксирует или плохо/поздно фиксирует голову, лежа на животе; не опирается на предплечья лежа на животе; не переворачивается самостоятельно со спины на живот; в возрасте от 10 месяцев не сидит или сидит только с поддержкой; не пытается вставать, держась за опору, ползать;
• скупость эмоций – не улыбается, не смеется, не проявляет заинтересованности при виде знакомых взрослых (особенно мамы), игрушек; также это может быть вызвано снижением зрения, слуха и косоглазием;
• не тянется осознанно за предметом;
• не может долго фиксировать взгляд на одном предмете;
• не играет с собственными ручками и ножками;
• асимметрия в движениях конечностей;
• странные позы тела;
• задержка предречевого развития: не гулит, не лепечет по возрасту.

Также должен беспокоить такой факт, как наличие физиологических рефлексов новорожденных у детей после 3-4хмесячного возраста: хватательный рефлекс, тонический шейный рефлекс (сгибание/разгибание ручек и ножек при повороте головы вбок), шаговый рефлекс, рефлекс Галанта. Что делать, если у малыша есть похожие симптомы? Прежде всего, обратиться к педиатру. Если признаки явные, можно сразу самостоятельно записаться к детскому неврологу, так как педиатр все равно направит к нему, а время в этом случае очень ценно. Чаще детям до 1 года ставят диагноз «энцефалопатия» и наблюдают. Однако пройти диагностику будет необходимо, чтобы оценить состояние мозга ребенка, исключить другие возможные патологии – например, наследственные заболевания.

Диагностика

Как выявляют ДЦП у новорожденных?

Прежде всего, состояние ребенка оценивает врач-невролог. Есть специальные алгоритмы выявления признаков ДЦП со специфическими критериями: оценка тонуса, рефлексов и т.д. Также он уточнит у мамы шкалу по Апгар при рождении и историю родов. Необходимо максимально точно отвечать на вопросы или предоставить имеющиеся выписные эпикризы из родильного дома и детских отделений (если ребенок лежал в таковых после рождения). В обязательном порядке врач назначает диагностические исследования. Для детей до 1 года основным методом является нейросонография головного мозга – УЗИ. Этот метод позволяет визуализировать и оценить форму, размеры, симметрию, особенности строения органа и его областей, извилины, бороздки. А также выявить участки, которые имеют аномалии строения или патологии (пораженные зоны). Малышу может быть назначена МРТ/КТ головного мозга, которая проходит под анестезией. МРТ – лучший способ оценки строения органа и обнаружения патологий. На компьютерной модели, создаваемой томографом, видны все зоны мозга и поражения в конкретной области. Также невролог назначает:

• электроэнцефалографию (ЭЭГ) для оценки электрической активности головного мозга;
• электронейромиографию (ЭНМГ) для оценки функций нервно-мышечной системы.
• Транскраниальная магнитная стимуляция – метод, который позволяет оценить возбудимость коры головного мозга посредством коротких магнитных импульсов.
• Для исключения наследственных заболеваний назначается лабораторный анализ – генетический скрининг (выявление муковисцидоза, фенилкетонурии и других заболеваний, которые на начальной стадии проявляют себя схожим с ДЦП образом).
• Дополнительно могут быть назначены консультации других узкопрофильных специалистов: хирурга, травматолога-ортопеда, офтальмолога, ЛОРа, детского психиатра/психоневролога.

По результатам всех проведенных исследований, заключений смежных специалистов, клинической картины невролог ставит диагноз. Часто задаваемые вопросы касаемо возраста диагностики ДЦП у самых маленьких:

• как определить, что у новорожденного ДЦП? Внимательно оценивать поведение ребенка в течение 1-2 месяцев (признаки выше).
• В каком возрасте у ребенка выявляют ДЦП? Если есть подозрение на поражение головного или спинного мозга сразу после рождения (тяжелые или быстрые роды, тяжелая желтуха, ишемия и т.д.), неонатологи в роддоме обязательно предупредят об этом маму малыша и рекомендуют наблюдаться у специалиста. Их рекомендации необходимо точно выполнять и внимательно наблюдать за новорожденным. Поэтому возраст обнаружения ДЦП может быть разным, но чаще нарушения становятся более очевидными, когда ребенок отстает от возрастных норм психофизического развития.

Лечение ДЦП

Лечение ДЦП в раннем детском возрасте – это комплекс медикаментозной и физической терапии. Его принято называть реабилитацией, так как устранить причину заболевания – поражение головного мозга – пока не представляется возможным. Цель реабилитации – восстановление и улучшение состояния здоровья, утраченных функций, улучшение качества жизни в дальнейшем. Реабилитация малыша с ДЦП должна быть обязательно комплексной и беспрерывной, именно тогда она даст стойкие и яркие результаты (хотя многое зависит от тяжести, формы заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний и нарушений). Тем не менее, врачи в один голос говорят, что реабилитация, начатая на 1-м году жизни, дает «золотые плоды». Есть случаи, когда ранняя реабилитация малыша позволила избежать инвалидности и к взрослому возрасту практически полностью сгладить симптомы. А также избежать осложнений. Рассмотрим основные виды реабилитации ниже. Физическая реабилитация ДЦП:

• лечебная физическая культура. Это ряд гимнастических комплексов, направленных на восстановление двигательной активности, освоении новых движений, профилактику осложнений. Выполняет их инструктор ЛФК или реабилитолог, а также обучает родителей, так как важно заниматься с ребенком постоянно.
• лечебный массаж. Это эффективный метод реабилитации, который нормализует тонус мышц, делает их мягче, снимает болевой синдром. Однако необходимо использовать его именно в комплексе, иначе он не будет иметь эффективности.
• физиотерапия. Метод широко используется в медицине и включает множество методик: гальванизацию, теплолечение, электросон и другие.

Медикаментозное лечение ДЦП

Использование фармпрепаратов при лечении ДЦП у малышей направлено на:

• улучшение трофики и кровообращения головного мозга;
• снятие тонуса и болевого синдрома посредством спазмолитиков, миорелаксантов;
• купирование судорожного синдрома, лечение эпилепсии;
• витаминно-минеральные комплексы для восполнения необходимых нутриентов.

Прогноз и профилактика ДЦП

Каждый случай заболевания имеет свои особенности, а каждый малыш – уникален сам по себе. Поэтому прогнозы дает только лечащий врач или команда специалистов. К тому же необходимо учитывать пластичность мозга ребенка, его скрытые ресурсы и компенсаторные механизмы, которые позволяют «делегировать» утраченные пораженными зонами мозга функции здоровым. Безусловно, прогноз зависит от формы и тяжести ДЦП и времени начала реабилитации. Чем раньше – тем лучше. Специфической профилактики ДЦП не существует. Она входит в общую профилактику недоношенности и патологий внутриутробного периода:

• предупреждение преждевременных родов и гипоксии плода (в том числе, отказ от курения);
• своевременная постановка беременной на учет в женскую консультацию и регулярное посещение акушера-гинеколога, особенно при наличии хронических болезней и иных факторов риска;
• отказ от алкоголя и наркотиков, недопустимость работы беременной на тяжелых и вредных работах;
• внимательное отношение к своему здоровью, в том числе отказ от применения препаратов без назначения врача;
• профилактика ИППП и других инфекций, в том числе ОРВИ и передающихся воздушно-капельным путем; недопущение случайных половых контактов во время беременности;
• своевременная (до беременности) вакцинация от кори, краснухи других болезней (в том числе вакцинация близких, детей);
• отказ от общения с уличными кошками и минимизация – с домашними, так как эти млекопитающие являются переносчиками токсоплазмоза – серьезного фактора риска для беременной. Как минимум, нужно делегировать уход за домашним любимцем другим людям.