Детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой группу моторных нарушений, которые возникают вследствие повреждения головного мозга на ранних этапах его развития. Одним из самых распространенных и серьезных осложнений у людей с ДЦП являются нарушения двигательной функции, которые могут приводить к деформациям и контрактурам суставов. Тазобедренный сустав (ТБС) является одним из тех, которые часто страдают при этом состоянии (с этим сталкивается до 60% пациентов с церебральным параличом). Почему это важно? Прогрессируя, деформации ТБС приводят по цепочке к другим осложнениям, например, к сколиозу. А иногда – к невозможности ходить вообще. Поэтому ТБС требует постоянного ортопедического скрининга состояния суставов с самого момента постановки неврологического диагноза у малыша, особенно, если у ребенка спастическая форма паралича.

Тазобедренный сустав у ребенка с ДЦП чаще всего от рождения – нормальный, но не до конца развит, как и всех новорожденных. Он растет и развивается вместе со всем организмом. Однако из-за отсутствия правильной и своевременной вертикализации, других двигательных нарушений, постоянного повышенного тонуса мышц (спастичности) возникают нарушения в развитии. Изменяются углы соотношения костей, головка бедренной кости может выходит из вертлужной впадины, сама впадина формируется неполноценно. Возникают дисплазии, подвывихи, вывихи, деформации.

К сожалению, предотвратить патологию и устранить ее без операции не всегда возможно. Да и операция – не 100%-я гарантия эффективности. Поэтому здесь решающее значение играет профилактический осмотр у травматолога-ортопеда и рентгенография ТБС в прямой проекции на регулярной основе. А также, при спастической форме – нормализация тонуса всеми доступными способами и профилактика контрактур. Частота посещения травматолога и проведения рентгенографии ТБС определяется индивидуально.

Основные виды патологий тазобедренного сустава при ДЦП

У детей с ДЦП тазобедренный сустав часто страдает от:

• Дислокаций и подвывихов: из-за повышенной спастичности или гипотонии мышц может происходить смещение бедра в суставе, что приводит к подвывихам или даже полной дислокации головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.
• Ограничения подвижности: из-за повышенного тонуса мышц (спастичности) в суставе формируется ограничение подвижности – контрактура. Вследствие этого он не может не функционировать должным образом, что приводит к болям и дальнейшим осложнениям: деформации, остеоартриту, остеоартрозу и разрушению.
• Развитие остеоартрита: с течением времени неправильная биомеханика тазобедренного сустава может привести к дегенеративным изменениям в суставе, что способствует развитию остеоартрита — хронического воспаления суставов. Он, в свою очередь, приводит к разрушению сустава.

Верно ли, что у всех малышей с ДЦП будет в последствии та или иная патология ТБС? Нет, это не так. Но риск есть у каждого ребенка с церебральным параличом. И он тем выше, чем тяжелее форма ДЦП по международной шкале оценки заболевания GMFCS.

Показания для операции на тазобедренном суставе

Операции на тазобедренном суставе при ДЦП могут быть показаны в следующих случаях:

• Дислокация или подвывих тазобедренного сустава: если консервативные методы лечения (например, физиотерапия, ортопедические устройства) не обеспечивают улучшения.
• Необходимость восстановления нормальной анатомии сустава: в случае выраженных деформаций, когда они существенно ограничивают движения или приводят к болям.
• Невозможность достигнуть адекватной функциональной активности: если проблемы с тазобедренным суставом препятствуют улучшению двигательных навыков, таких как ходьба или сидение.
• Хроническая боль: если болевой синдром становится невыносимым и мешает повседневной активности.
• Спастичность приводящих и подвздошно-поясничных мышц, которая является причиной неустраняемых контрактур суставов, подвывихов и вывихов, деформаций сегментов конечностей.
• Неэффективность консервативных методов лечения. О необходимости операции говорят, если на протяжении как минимум 6 месяцев наблюдается задержка или ухудшение функциональных способностей ребёнка.
• Предотвращение осложнений в будущем: например, с целью предотвращения развития остеоартрита или других дегенеративных изменений.

Цели хирургического вмешательства:

• улучшение условий и облегчение позиции сидя;
• устранение болевого синдрома, сопровождающего движения в тазобедренных суставах;
• устранение перекрёста ног, облегчение выполнения гигиенических процедур;
• предотвращение развития раннего коксартроза (деформирующего артроза) тазобедренного сустава;
• в некоторых случаях — возвращение ребёнку способности к ходьбе (как правило, с использованием вспомогательных средств).

Виды операций на тазобедренный сустав

Операции на тазобедренном суставе при ДЦП могут быть различными в зависимости от состояния пациента, степени повреждения сустава и поставленных целей. Наиболее распространенные виды операций включают:

• Коррекция вывиха тазобедренного сустава

  Это операция направлена на восстановление правильного положения головки бедра в вертлужной впадине. Операция может заключаться в репозиции головки бедра и фиксации ее в вертлужной впадине с помощью различных ортопедических конструкций.

• Тенотомия и фасциотомия

  В случаях, когда гипертоничность мышц (спастичность) мешает нормальному движению суставов, хирург может провести операцию по разрезанию или ослаблению напряженных мышц (тенотомия) или фасций (фасциотомия). Это позволяет улучшить подвижность сустава и уменьшить деформацию.

• Пелвиско-вертлужная остеотомия

  Это более сложная операция, которая включает в себя изменение угла между бедром и тазом с целью правильного расположения головки бедра в вертлужной впадине. Операция позволяет значительно улучшить функцию сустава и уменьшить болевые ощущения.

• Замена тазобедренного сустава (тотальная артропластика)

  В редких и особо тяжелых случаях, когда сустав сильно поврежден или разрушен, может быть показана полная замена тазобедренного сустава. Это может быть необходимо, если произошли значительные дегенеративные изменения в суставе, такие как остеоартрит, который невозможно лечить консервативно.

Риски и осложнения

Операции на тазобедренном суставе всегда сопряжены с определенными рисками, особенно у детей и взрослых с ДЦП. Возможные осложнения включают:

• инфекционные осложнения;
• кровотечения;
• нарушения физиологического движения после операции;
• рецидив - повторная дислокация или подвывих.
• низкая эффективность, если восстановление анатомии сустава не приводит к улучшению функции.

Реабилитация после операции

После операции на тазобедренном суставе пациентам с ДЦП необходима длительная реабилитация – без этого не обойтись, и она должна быть комплексной. Важные аспекты реабилитации включают:

• Лекарственная терапия противовоспалительными и обезболивающими препаратами.
• Физиотерапию: специально подобранные методы способствуют восстановлению кровообращения в тканях.
• Лечебная физическая культура помогает восстановить нормальную подвижность сустава и укрепить мышцы. Комплекс также подбирается строго индивидуально реабилитологом или инструктором ЛФК, возможно, при участии хирурга-травматолога. В дальнейшем ЛФК для такого ребенка направлена на развитие двигательных навыков, улучшение координации и уменьшение спастичности.
• Контроль за состоянием сустава включает регулярное наблюдение за состоянием сустава после операции и аппаратные исследования (рентген, КТ/МРТ) для своевременного выявления возможных осложнений и повторных нарушений.
• Лечебный массаж – отличное дополнение к физиопроцедурам и ЛФК в период восстановления (и в рамках регулярной реабилитации деток с ДЦП).
• Использование ортопедических средств. В зависимости от типа операции и других аспектов, возраста, состояния пациента назначаются ортопедические устройства, такие как шины или протезы, для поддержки и улучшения подвижности.

Сколько будет восстанавливаться организм ребенка после операции? Конечно, говорить о каких-то конкретных цифрах будет некорректно. В среднем же восстановление организма ребенка после операции занимает около 3 месяцев, а способность ходить возвращается в среднем после 10 недель.

Реабилитация делится на периоды:

• ранний — первые 2–3 недели. В это время назначают медикаментозную терапию и занятия ЛФК. В первое время показаны изометрические упражнения на сокращение мышц нижних конечностей. Важно избегать любых рывков и резких движений.
• Поздний — со 2–3 по 10 недели. На этом этапе переходят к облегчённо-тонизирующему режиму физической активности, постепенно увеличивают продолжительность движений и ходьбы (на усмотрение врача).
• Отдалённый — начинается после 10-й недели. Организм готовят к жизни в доступном для данного пациента двигательном режиме (с учетом тяжести и формы ДЦП).

Общие рекомендации в послеоперационный период:

• не сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе на угол более 90 градусов.
• Не наклоняться вперёд больше, чем на 90 градусов.
• Не располагать прооперированную ногу носком вовнутрь.
• Не перекрещивать ноги.
• Не поворачивать туловище вокруг собственной оси при фиксированных нижних конечностях.
• Не выполнять любые другие движения, вызывающие болевые ощущения в суставе.

Профилактика осложнений на ТБС у детей с ДЦП

Для предотвращения прогрессирования деформаций на определенных этапах уже возникших патологий ТБС, а также после операции, может быть использован такой метод, как гипсование и фиксация с использованием аппаратов.

В качестве консервативных методов коррекции и профилактики используются различные ортопедические устройства: шины, ортезы, аппараты. В каждом случае метод решения будет индивидуальным.

Заключение

Операции на тазобедренном суставе при ДЦП являются важной частью комплексного лечения, направленного на улучшение качества жизни пациента, который уже имеет нарушения в развитии ТБС и высокий риск дальнейшего развития патологий вплоть до потери возможности ходить. Операции могут быть очень эффективны: значительно снизить болевой синдром, улучшить функциональные возможности и предотвратить развитие осложнений. Однако, как и в остальных случаях касаемо хирургического вмешательства, для операции требуется тщательная диагностика, подготовка и обязательная последующая реабилитация, поэтому при принятии обоснованного решения взвешиваются все факторы, включая возможности родителей (законных представителей).